Daftar pasien baru

Lengkapi data di bawah untuk mendapatkan Nomor Rekam Medis (RM). RM langsung aktif dan dapat dipakai untuk booking.

Identitas
Kontak
RM aktif

Status kewarganegaraan

WNIWarga Negara Indonesia · NIK wajib WNAWarga Negara Asing · NIK opsional

Identitas

Nama lengkap

Sesuai KTP / identitas resmi.

Tanggal lahir

Tempat lahir

Jenis kelamin

NIK

16 digit sesuai KTP / KK.

Kontak

Nomor telepon / WhatsApp

Untuk konfirmasi jadwal & pengingat.

Email (opsional)

Alamat domisili

Saya menyetujui pengolahan data pribadi dan data kesehatan saya oleh Klinik Utama Permata untuk keperluan pelayanan kesehatan, sesuai ketentuan perlindungan data pribadi yang berlaku. *

Batal